تجربه نشان داده است که برای بیرون آوردن جسم خارجی از راه های تنفسی یا غذایی هیچ روشی منطقی تر از روش آندوسکوپی نیست و باید از روش های خطرناک غیرآندوسکوپی در بیرون آوردن جسم خارجی به طور جدی اجتناب کرد. گیرکردن جسم خارجی در گلو یا آسپیره شدن و خطر انسداد کامل تنفسی در شرایط فوق العاده اضطراری در زمانی که دسترسی به بیمارستان یا ابزار آندوسکوپی نیست پزشک را در برابر مسوولیت شتابزده ای برای نجات جان کودک قرار می دهد.
در چنین موارد حساس و بحرانی انگشت کردن در گلو امکان به وجود آوردن سه حالت ذیل را فراهم می آورد:
?) جسم خارجی به وسیله انگشت از هیپوفارنکس به حنجره رانده شود و در نتیجه انسداد ناقص را به انسداد کامل تبدیل می کند.
?) امکان دارد جسم خارجی به طرف مری رانده شود و آن وقت با اعمال فشار به دیوار خلفی نای منجر به انسدادی شود که حتی با تراکئوتومی نتوان انسداد را رفع کرد.
?) سرانجام آنچه که مطلوب هست جسم خارجی از دهان به سلا مت بیرون افتد.
به هر تقدیر به دلیل احتمال بروز خطرات یاد شده این روش پیشنهاد نمی شود. طبق گزارش ها و شواهد پزشکی سرو ته کردن کودک برای خارج کردن جسم خارجی از درختچه تراکئوبرونشیال ممکن است آن را از برونش کنده ودرعوض در تنگ ترین بخش حنجره جایگزین کند و موجبات انسداد کامل و مرگ کودک را فراهم آورد یا اینکه جسم خارجی که در تنگنای برنشیول لب تحتانی ریه قرار گرفته است و آمادگی لا زم برای خروج از طریق آندوسکوپی را دارد با سرو ته کردن کودک ممکن است به برنشیول لب فوقانی جابه جا شده و چنان دردسری به وجود آورد که نتوان جسم خارجی را به وسیله برنکوسکوپی ریژی خارج کرد. روش علمی و پذیرفته شده در مجامع علمی مانور هایملیک است.
اینگونه مانور برای کودکانی که تنفس و صدای آنها قطع شده و به معنای حقیقی «در حالت خفگی» است قابل اجراست. توصیه کنونی کمیته پیشگیری از سوانح و مسمومیت وابسته به آکادمی کودکان آمریکا به قرار زیر است: برای شیر خواران(کوچک تر از یک سال) استفاده مکرر از چهار ضربه پشت و چهار بار فشار به قفسه سینه پیشنهاد می شود. از فشار به شکم نباید استفاده شود.
ضربه پشت وقتی نواخته می شود که شیرخوار در وضعیتی که سرش پائین تر ازتنه قرار گیرد نگهداشته شود. چهارضربه با پاشنه دست بین دو کتف نواخته می شود. هدف از این مانور لق کردن جسم خارجی است. پس از نواختن ضربه پشت بیمار برگردانده شده و با همان روش و وضعیت قرار دادن دست که برای ماساژ بسته قلب مورد استفاده قرار می گیرد.
یعنی در شیر خواران بالا ی مدیاستن و در کودکان بزرگتر کمی پایین تر چهار بار روی قفسه سینه فشار وارد می شود. هدف از این مانور بالا بردن فشار قفسه صدری به منظور بیرون انداختن جسم خارجی است. انسداد کامل با تخلیه هوایی راه تنفسی ممکن است مانور هایملیک را به شکست بکشاند. در چنین حالا ت وارد کردن سوزن ماندرن دار درشت در نای، هوا را به طور ناگهانی داخل ریه می کند، آن وقت سرفه یا مانور هایملیک یا نواختن به پشت موثر خواهد بود.
? نشانه های آسپراسیون جسم خارجی
جسم خارجی در حنجره گاه با انسداد کامل حوادث مرگآفرینی پدید میآورد. اخبار مرگ های فاجعه آمیز کودکانی که در حین خوردن گوجه سبز یا باد کردن بادکنک دچار آسپراسیون آنها شده و حوادثی ازاین قبیل در جراید کشور ما هر روز به چشم می خورد. نگارنده به مواردی از جسم خارجی حنجره برخورد کرده است که در بدترین وضعیت اضطراری به تراکئوتومی کشیده شده اند.
در آمارلیما در ایسلند از ?? مورد جسم خارجی حنجره ? کودک فوت کرده اند و سه نفر از ? کودک نجات یافته دچار درجات از آنسفالوپاتی هیپوکسیک شدند. اشیایی که به طور ناقص موجب انسداد شود ممکن است گرفتگی صدا، سرفه های خفه و گرفته، آفونی، بلع دردناک (اودینوفاژی)،هموپتیزی، خس خس و درجات متغیری از تنگی نفس بدهد. پرتونگاری نیمرخ نسج نرم ولو اینکه جسم خارجی غیرحاجب باشد اطلا عات ارزنده ای از قطر راه هوایی را به دست می دهد.
نشانه های وجود جسم خارجی در درختچه تراکئوبرونشیال شامل سرفه، حالت خفگی و خس خس سینه است و تظاهرات آشکار ریوی به دنبال درمان با استروئید و آنتی بیوتیک تا مدتها می تواند خطر را بپوشاند. جسم خارجی در ریه به طور کلا سیک عوارضی مانند آمفیزم آتلکتازی و حتی آبسه ریه را به دنبال دارد. مواد آلی مانند دانه های گیاهی استعداد نمایانی برای واکنش شدیدتر مانند لا رنگوتراکئوبرونشیت توکسمی، سرفه و تب نامنظم دارند.
موقعیت جسم خارجی در برونش از سه مرحله بالینی و پرتو نگاری می گذرد.در مرحله نخست هوا از دو طرف جسم خارجی می تواند وارد و خارج گردد و در این مرحله کولا پس یا آمیفیزم عارض نمی شود. در مرحله دوم که دراثر واکنش بافتی برونش نسبت به جسم خارجی و جذب آب به توسط جسم خارجی به خصوص اگر از دانه های گیاهی باشد و به وجود آمدن دریچه یک طرفه است در این مرحله هوا از یک طرف در هنگام دم وارد برونش می شود ولی هنگام بازدم نمی تواند خارج شود نتیجه آن بروز آمفیزم انسدادی است.
سرانجام در مرحله سوم به علت تورم مخاطی کامل نسوج پیرامون جسم خارجی هوا در ریه به تله می افتد و به تدریج جذب می شود در این مرحله است که آتلکتازی انسداد رخ می دهد. در پرتو نگاری قلب و مدیاستن به طرف ریه آتلکتاتیک منحرف می شود و در ریه دیگر آمفیزم جبرانی به وجود میآید. با این وجود آسپراسیون جسم خارجی در درختچه تراکئوبرونشیال می تواند در پرتو نگاری فاقدهرگونه یافته مرضی باشد.
در یک بررسی آماری از ??? کودک چینی که دچار آسپراسیون ریوی شده بودند بیش از یک سوم کودکان با جسم خارجی لا رنگوتراکئال دارای پرتو نگاری طبیعی ازریه بوده اند.
گفته شده است اینکه والدین اظهار دارند کودک در حال خوردن یا واردکردن چیزی در دهان ناگهان دچار سرفه و سیانوز و حالت خفگی شود خود مجوزی برای برونکوسکوپی تفتیشی است.
در یک بررسی بین سال های ???? تا ???? ازیک گروه ??? کودک زیر شانزده سال که تحت برونکوسکوپی قرار گرفته بودند در ?? درصد موارد جسم خارجی در ریه کشف شد. دو سوم بیماران، پسر و دو سوم آنها کودکان کمتر از ? سال بودند. میزان برونسکوسکوپی از نظر جسم خارجی در کودکان کمتر از دو سال بالا تر بود. میزان انجام برونکوسکوپی ?? مورد به ازای صد هزار کودک بود. دراکثریت موارد غذا به ویژه آجیل آسیپره شده بود.
(??درصد) دلیل شروع آسیپراسیون جسم خارجی خردسالا ن گروه سنی عبارتند از:
?) کودکان خردسال عادت دارند اشیا را به دهان ببرند.
?) کودکان در این سنین فاقد دندان های آسیا می باشند و مواد غذایی خوب جویده نمی شوند.
?) کودکان خردسال در هنگام غذا خوردن حرف می زنند، بازی می کنند، می خندند، فریاد می کشند، می دوند.
?) ارتباطات تشریحی حنجره و عدم کفایت بلع زمینه را برای استنشاق مواد خارجی آماده می سازد.
شایع ترین جسم خارجی در اروپا و آمریکا آجیل است. در چین بادام زمینی، در یونان تخمه کدو، در کویت، در ترکیه و مصر شایع ترین جسم خارجی تخمه هندوانه است. درایران طبق جمع بندی آماری که از مراکز مختلف کشور ما به عمل آمده تخمه هندوانه شایع ترین جسم خارجی استنشاق در کودکان معرفی شده است. تخمه هندوانه با طبیعت لزج و لغزنده ای که دارد در کودکانی که مشغول گاززدن قاچ هندوانه هستند به گلو لغزیده و در ریه آسپیره می شود.
البته جسم خارجی در ریه در بزرگسالا ن نیز حادث می شود و بیشتر در بزرگسالا نی پیش می آید که دندان مصنوعی دارند یا الکلیک هستند یا دچار اختلا لا ت نورولوژیک می باشند. شصت مورد جسم خارجی دراثرآسپیراسیون سنجاق راست فلزی گزارش شده است.
از نقطه نظرآماری جسم خارجی دربرونش راست پیش از برونش چپ جایگزین می شود. بدین خاطر که برونش راست نسبت به محور نای در مسیر مستقیم تری قرار دارد(برونش چپ نسبت به این محور با زاویه ?? درجه و برنش راست با زاویه ?? درجه قرار گرفته است) و دیگر اینکه قطر برنش راست اصولا از برنش چپ بیشتر است.
زمان تشخیص از بدو استنشاق تا مدت طولا نی متفاوت بود. در کودکان آلمانی ?? درصد موارد کمتر از ? روز پس از آسپیراسیون در کودکان چینی ??/? درصد موارد بیش از یک هفته مورد تشخیص قرار گرفتند.
? روش های آندوسکوپی
وجود اجسام خارجی در گذرگاه راه هوایی را باید از اورژانس های پزشکی تلقی کرد چون خطر انسداد راه تنفسی، هر آن حیات بیمار را مورد تهدید قرار می دهد. برای بیرون آوردن جسم خارجی نیاز به یک تیم ورزیده آندوسکوپیست و ابزار مجهز آندوسکوپی است و پیش از اقدام به آندوسکوپی باید در پی تدارکات همه جانبه ای برآمد.
همواره باید در نظر داشت که اگر دو ساعت وقت صرف تدارکات پیش از عمل آندوسکوپی شود می توان مطمئن بود که بیرون آوردن جسم خارجی دو دقیقه طول می کشد والا اگر دو دقیقه برای تدارکات پیش از عمل آندوسکوپی صرف کنیم آن وقت نباید شکایت داشته باشیم که چرا خروج جسم خارجی ? ساعت به طول انجامیده است. یک بار دیگر باید تاکید کرد که خارج کردن جسم خارجی با برونکوسکوپی درمان انتخابی است و این طریقه هم اعتبار تشخیصی و درمانی دارد و فقط باید از بروکلوسکوپ ری ژید برای درآوردن جسم خارجی استفاده کرد. هرچند مواردی از کاربرد بروکلوسکوپ قابل انعطاف نیز گزارش شده و در لب فوقانی استفاده از بروکلوسکوپ ری ژید امکان پذیر نیست.
در مورد به کارگیری ابزار خارج کردن اجسام که به فراخور نوع و شکل و اندازه جسم خارجی ابزار مخصوص اختراع شده است می توان جسم مشابه را در بیرون از بدن الگو قرار داد و به کارگیری ابزار را در آن جسم تمرین کرد.
برنکوسکوپی را نباید بیش از ?? دقیقه به خاطر پیدایش عوارض مخاطره آمیزی چون توقف قلب و دیسترس تنفسی در زمان عمل طول داد و حتی در شرایط ناموفق برنکوسکوپی طولا نی تر از این زمان را باید متوقف کرد و یک تا دو روز بعد از عمل تلا ش دوباره ای برای خروج جسم خارجی آغاز کرد
